私は貴社（株式会社ICON）に対し、貴社が私の肖像等を2022年8月17日から2022年8月18日までに撮影した写真及び映像等を、下記の目的と方法で使用することを承諾します。

写真及び映像等は、貴社へ下記に定める範囲で使用している限り、（1）肖像権、プライバシー権、パブリシティー権等の一切の権利を行使しない事、（2）全身及び身体の一部を撮影し、撮影した作品の公表・使用・出版等一切の利用行為に関する許可を与える事、並びに（3）公表・使用・出版等一切の利用行為にかかる写真、動画等の選択、創作・変形・合成等その作品の表現についての異議申し立てを一切行わず、著作権、著作者人格権等の権利の主張あるいは行為その他何等の請求も行わない事にそれぞれ同意します。